ひぐち歯科、口腔外科・口腔内科メディカルインフォメーション |

電話:072-646-8445

メール予約 

当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、お急ぎの場合はお電話ください。

 

また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。
事前記入を希望される方は下記の「問診票 成人用」「問診票 小児用」のいずれかのファイルをダウンロード・印刷してご記入の上、ご持参ください。

問診票 成人用 問診票 小児用

 

    メールアドレス (必須)
    メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「higuchi@web-know.com」からのメールを受信できるようにしてください。

    あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。
    お名前 (必須)
    年齢
    性別
    電話番号(必須)
    市区町村名
    当クリニックは初めてですか?
    希望診療内容(必須)
    複数選択可
    口臭外来を予約される方には生活調査票などを郵送いたします。お手数ですが、下の「連絡事項、希望事項など」の欄に送付先のご住所を入力してください。
    希望予約日時(必須)

    必ず第3希望まで選択してください
    第一希望 
    第二希望 
    第三希望 
    当クリニックからの連絡方法(必須)
    連絡事項、希望事項など

    ページの一番上へ