当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。 痛みが強い場合など、お急ぎの場合はお電話ください。 TEL072-646-8445 携帯・スマートフォンの方はクリックで電話（発信）する事が出来ます また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。 事前記入を希望される方は下記の「問診票 成人用」「問診票 小児用」のいずれかのファイルをダウンロード・印刷してご記入の上、ご持参ください。 問診票 成人用 問診票 小児用 メールアドレス (必須) メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「info@koku-naika.com」からのメールを受信できるようにしてください。 あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。 お名前 (必須) 年齢 歳 性別 男女 電話番号（必須） 市区町村名 当クリニックは初めてですか? はいいいえ 希望診療内容（必須）複数選択可 虫歯歯周病口腔外科・口腔内科義歯審美歯科口臭外来インプラント無痛治療訪問診療予防歯科小児歯科顕微鏡治療その他 口臭外来を予約される方には生活調査票などを郵送いたします。お手数ですが、下の「連絡事項、希望事項など」の欄に送付先のご住所を入力してください。 希望予約日時（必須） 必ず第３希望まで選択してください 第一希望 ---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日---8910111213141516時---01530分 第二希望 ---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日---8910111213141516時---01530分 第三希望 ---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日---8910111213141516時---01530分 当クリニックからの連絡方法（必須） 電話メール 連絡事項、希望事項など
