WEB予約

はじめに

当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
一週間以上先の希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、緊急時は電話でご予約ください。

また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。事前記入を希望される方は下記のフォームを印刷の上、ご持参ください。

なお、お問い合わせの際はプライバシーポリシーをご確認ください。

WEB予約フォーム

メールでのご予約の場合、可能な限り一週間以上先の日時をご入力ください。
ご希望の日時の予約状況を確認した後に、予約可能な日時を回答いたします。

メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「higuchi@web-know.com」からのメールを受信できるようにしてください。あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。

※痛みが強い場合など、お急ぎの方はお電話でご予約ください。

お名前(漢字) ※必須
メールアドレス ※必須
市町村
TEL ※必須

例)000-000-0000
当院は初めてですか
希望診療内容※必須
第1希望予約日時※必須

10月23日 14:00
第2希望予約日時※必須

10月25日 10:30
第3希望予約日時※必須

10月30日 16:00
ご希望の連絡方法※必須
連絡事項、希望事項など
送信前に左のチェックをクリックして外してください。
  不正プログラムによるスパム投稿を防ぐため、恐れ入りますがご協力ください。