大阪大学歯学部同窓会主催の臨床談話会での講演
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その後1年におよぶ顛末の始まりは、2021年7月21日に届いた1通のメールからです。送り主は大阪大学歯学部同窓会長の谷口学先生。以下がその概要です。
「樋口先生に『還暦シリーズ』の講師として講演をお願いしたいです。先生は色々な意味で特筆すべき存在だと思います。診療室の運営形態、東洋医学、口臭等に関しては、群を抜いた存在だと思います。是非、先生の深い知識と知見を談話会で、講演して頂けたらと思っています。」
「談話会」とは大阪大学歯学部同窓会が主催する「臨床談話会」で、50年以上継続して開催されている講演会のことです。毎月1回、日曜日に開催され、歯
科界で有名な先生（主に臨床家）が講演されます。主催は同窓会ですが、参加者は同窓会員のみならず他大学出身の歯科医師や歯科衛生士など関係者も研鑽のため受講されています。理由はとにかく勉強になるからでしょう。臨床談話会において非常に高度な技術や素晴らしい治療成績、一部の専門家しか成しえない診療を垣間見た経験は、歯科医として財産になります。
しかしながら、突然届いたメールはまさに青天の霹靂でした。『還暦シリーズ』というタイトルも初耳です。どうやらその年に還暦を迎える同窓生が講師を務めるのがルールで、居並ぶ大先輩を押しのけて選ばれたわけではありません。当然のことです。
とはいえ何人も現役教授を輩出し、誘致されて世界各地で講演する同級生もいるクラスですから、今回いただいたお話は光栄の極みといえるでしょう。
講演内容については、「診療室の運営形態、東洋医学、口臭等に関して」と指定されています。確かに東洋医学や口臭は力を入れてきた分野で、近年では口腔顔面痛や舌痛症、ドライマウス、口腔異常感症、嚙みしめ吞気症候群、薬物療法、心理療法などを含めた口腔内科の診療を多く行ってきましたから、話のネタには事欠きません。引き受けることにしました。
口腔内科の領域といえば、一般の歯科開業医がほとんど取り組んでこなかった分野です。病気の種類はたくさんあるにもかかわらず、それぞれの症状や検査法が周知されておらず、確実な効果を見込める治療法がなく、いつまでも治癒しない症例が多いことが原因でしょう。時間を要する割に収入につながりにくいため、口腔内科の診療は敬遠されるようです。
メールの文中で「診療室の運営形態」とあるのは、あえてその分野に取り組む謎を解き明かしたいという谷口会長の意図を感じます。歯科医としてニーズもやり甲斐もある口腔内科の診療に注力したい、しかし経営者として赤字を呼び込む爆弾を抱えるわけにはいかない。そのジレンマを解消するため、医院全体で無駄を省くことに努め、効率よく診療できるシステムを構築してきました。結果として、今ではそれなりに経営に貢献してくれる分野に育っています。そのノウハウをお話することにします。
件の臨床談話会の日取りは2022年9月11日。まだ1年余り先です。当時は9月末日提出期限の論文の執筆に追われていましたから、まずは講演タイトルだけを決めて、本文については論文提出後に準備を始めることにしました。
10月に入ると、いよいよ講演準備のスタートです。今回の講演では、口腔内科のさまざまな病気の紹介、原因や発症頻度、治療法、予後といった内容はあえて詳述しないと決めました。薬物療法や心理療法の全般的な解説もしません。時間がいくらあっても足りないからです。
原則として情報は最小限とし、実際の治療例をメインに紹介することにしました。口腔内科の治療に二の足を踏む先生方に、当院ではどのように対処してきたのか、その過程を知っていただくためです。治療の実例を知ることにより、この分野に魅力を感じる先生が出現するかもしれません。
治療例を集めるため、手始めに開業以来保管している全てのカルテに目を通し、これはと思う症例の概要をエクセルに入力していきました。この作業に1か月を要しました。
作成したエクセルファイルを病名や主訴、治療法などで並べ替えながら、発表する症例を選んでいきます。典型的な症状がみられた症例、典型的な治療経過をたどった症例を中心に、それぞれの病気、それぞれの治療法に分けて、ピックアップしました。心に残る症例や紆余曲折を経た症例、思わぬトラブルに遭遇した症例も加えました。
谷口会長からリクエストがあった、経営面の対策も説明することにしました。血液検査や病理組織検査の方法についてはスライドで紹介し、針治療や水素吸引療法、心理療法についても触れることにします。これまでの学会発表や執筆論文のリストも作ることにしましたが、口臭と心理療法に関してはスライドが多量にあるため、その中から抜粋して解説することにしました。口臭治療の本田俊一先生、中医学の木本裕由紀先生、認知行動療法の西川公平先生、教示を受けた3人の師も紹介することにしました。
これらの作業、主にスライド作りを1年近く続けて発表スライドが完成しました。症例のスライドが236枚、血液検査や病理組織検査などが13枚、経営面が8枚、学会発表や執筆論文が18枚、口臭と心理療法の解説用が65枚で計341枚です。
ここで大きな問題があることに気づきました。臨床談話会は日曜日の10時から13時まで、3時間にわたって開かれますが、最後に質疑応答と同窓会長からの感謝状の贈呈があるため、実質的な講演時間は2時間45分（165分）となります。341枚のスライドを使うとなると1枚当たりの説明時間は30秒。写真やイラストだけなら問題ありませんが、多くのスライドは文字がびっしり詰まっています。
相当数のスライドを減らさない限り、時間内に講演を終えることは不可能です。通常はスライド1枚の説明に要する時間は1分間。つまり、今回は165分間で紹介できる165枚までスライドの枚数を減らす必要があります。不本意ながら口臭と心理療法の解説用のスライドは諦め、質問が出たときの説明用としてストックしておくことにしました。
これでスライドは266枚まで減量し、あとマイナス100枚です。せっかく作った症例スライドなのに残念過ぎますが、多すぎることは薄々感じていたのに減らさなかったのですから、身から出た錆でしょう。
どうしても紹介したい症例は前半に集中させます。流れによって、後半はどうなるかわからないからです。何とか時間内に発表できる目途が立ったところで、同窓会事務局にスライドのプリントの準備と当日の会場参加者への配布を依頼しました。発表しない後半の症例や口臭と心理療法の解説も一緒にプリントをお願いしました。未発表分の内容も参加者に目を通してもらえたら、作成したスライドも無駄にはなりません。
臨床談話会の1週間前にはスライドが出揃い、個々の点検も終わりました。ここからはスライドの説明がスムースにできるよう練習していきます。初見の内容を聴衆にわかりやすく説明するには、ゆっくりと話す必要があります。スライド1枚で1分間というルールを守るのはなかなか難しいことです。イチオシの症例を半分に絞って前半に持ってきたものの、それすら全部紹介できるかどうか怪しいところです。
早口トークで次々に症例を紹介したところで、聞く人にとっては理解しにくいでしょう。やはりゆっくりと話し、しっかり伝えることを優先すべきと考えました。紹介できない症例は、配布プリントを参照してもらえたらいいのです。時間という制限がある以上、致し方ありません。
このような経過をたどりながら、満を持して2022年9月11日の臨床談話会に臨みました。当日、大阪大学歯学部記念会館2階の多目的ホールに集まった聴衆は多いとはいえず、空席が目立ちました。マイナーな講演内容に興味を持つ人が少なかったわけではなく、理由はコロナ禍にあります。同窓会の方針により、感染拡大防止のため狭い会場に多くの人が集うことを避けたのです。
コロナ前の会場は聴衆が密集して着席する状態でしたが、コロナ後はこのような形態の講演会は開けなくなり、代替策としてオンラインで配信されるようになりました。コロナ初年の2020年にはオンラインのみの臨床談話会が3か月続き、その後は会場に小人数の参加者を入れ、それ以外はオンラインで視聴するというハイブリッド形式の開催となりました。
そんな事情から当日の会場参加者は限られていましたが、その何倍もの人がオンラインで視聴してくださいました。話す側としても話しやすく、聴く側にもメリットのある開催スタイルだったと思います。
これといったハプニングもなく、講演は時間通りに終了しました。準備した症例の半分ほどしか紹介できなかったことは想定内です。紹介する症例をできるだけ増やすため、個々の症例についての詳述は諦め、際立ったポイントを抜粋して話すことに切り替えたりもしました。聴き手にわかりやすく伝わっていたら幸いです。
今回、過去の治療例をまとめていく作業の中で貴重な気づきを得ることができました。治療結果が良好であった症例でも、検証すると改善点や反省点が見えてくるのです。治療がうまくいかなかった症例も然りで、解決への糸口が見えてきそうな気がするのです。治療結果だけでなく、症状の発生や経過などを含めて多くの発見がありました。
今回の講演に際して、同窓会長の谷口先生から「診療室の運営形態、東洋医学、口臭等」について話すよう指示を受けたこと、お引き受けしたことは前述の通りです。しかし、同窓会学術委員との打ち合わせでこれらを「不定愁訴」として取り扱うと決定したことについては引っ掛かりを感じました。東洋医学と口臭に関しては時間をかけて打ち込んできた分、思い入れのある分野でもあるので、発表スライドを準備する段になってもやはり違和感はぬぐい切れませんでした。
私は臨床の場で「不定愁訴」という言葉を使いません。不定愁訴の診療をしているつもりはないのに、不定愁訴をメインテーマとして話すことになりました。同窓会学術委員の先生方にとって、口腔内科疾患は不定愁訴の一端なのでしょう。不定愁訴について広辞苑では次のように書かれています。
「他覚的所見に比較して不相応に痛みや不調などの自覚症状が強く，愁訴を説明するに足る器質的疾患の裏づけがない場合を不定愁訴という。不定愁訴の特徴は，きわめて主観的な訴えに終始することにある。さらに，愁訴が多彩で，時期によりその内容が変化したり，また同一愁訴であっても数の増減が認められる。神経筋性愁訴や呼吸循環器性愁訴は訴えの頻度が高く，多愁訴を示しやすいことで知られている。症状への対応には，心身両面からのアプローチが大切である」
「愁訴を説明するに足る器質的疾患」が見つかれば、不定愁訴ではなく、特定の病気となります。その場合は病気の治療をすればよいわけで、見つからないから不定愁訴と呼ばれるのです。しかし「愁訴を説明するに足る器質的疾患」が見つからなくても、治療や対応を行うことはできます。少なくとも症状に伴う苦痛や不安を取り除き、生活上の支障を軽減させることは可能です。
結局、「原因不明の病気には関わりたくない」と考える医療者には便利な言葉なのでしょう。逆に、私は愁訴を説明するに足る器質的疾患を見つけることにやり甲斐を感じるタイプです。器質的疾患が見つからない場合でも、機能的疾患が見つかることは多々あり、見つけた疾患を改善していけばよいのです。そして、いかなる疾患も見つからない場合であっても、次なる対応策を考えていけばよいわけです。講演の冒頭でお話した主旨はここにあります。
「顔面と舌がピリピリして痛い」と訴えた症例を紹介しました。2回目のコロナワクチン接種後、倦怠感、意識の低下、左側顔面と舌のピリピリとした痛みが生じたということです。診察の結果、顔面にも舌にも何の異常も見当たりませんでした。この結果から、非定型顔面痛（持続性特発性顔面痛）および舌痛症と診断し、抗けいれん薬のプレガバリンと解熱鎮痛薬のアセトアミノフェンを服用してもらったところ、3か月後には痛みはほぼ消失しました。
この患者さんは、ミントをなめると痛みが和らぐそうです。不思議な現象なので、知識がなければ不定愁訴として片付けられてしまいそうです。しかし、ミントと口腔粘膜の痛みとの関係を知る者にとっては不定愁訴ではありません。ミントはTRPM8というセンサーと関係しているからです。
TRPM8もセンサーも知らない方に説明しますと、TRPM8はTRPチャンネルの一種です。TRPチャンネルは人体のほとんどの細胞に存在し、痛い、冷たいなど外部からの刺激を感じ取って脳に伝えるセンサーの役割を果たしています。ちなみにTRPはトリップと読みます。
さまざまな刺激を感じ取れるように、TRPチャンネルにはTRPV1、TRPA1など多種類あります。TRPM8もそのうちのひとつで、25～28℃の冷たい刺激やミントの刺激に反応するため、ミントをなめるとスッとした冷たい感覚をおぼえるのです。
冷たいものや熱いものが口の中に入ると、痛みを感じることがありますが、逆に痛みが和らぐこともあります。これはTRPチャンネルが温度感覚と痛覚を混ぜて脳に伝えているからです。ピリ辛の料理を食べてしばらくすると、辛さと痛みがどっと押し寄せて、熱さも感じます。ピリ辛を感知するTRPV1は辛い、痛い、熱いという感覚を脳へ同時に伝えるのです。
ミントをなめると痛みが和らぐと聞いたとき、センサーがTRPA1かTRPM8かまでは思い出せませんでした。細かい知識がなくても、診断や治療に支障はありません。今回、症例をまとめる作業の中で断片的だった知識が自然に整理され、より深く理解できるようになりました。
ところで、コロナワクチン接種後に症状が現れたという話を聞いた時点では、「そんなこともあるのだろう」と考えただけでした。当時はまだコロナワクチンの接種が始まって1年足らずで、副反応についての噂はあっても科学的な報告は圧倒的に少なく、口腔や顔面にどう影響するかについても知られていない状況でした。
この症例を発表するにあたり、コロナワクチン接種後にどのような副反応が生じるのかについて調べてみました。科学的なデータを得たい場合は、英語で書かれた論文を探すのが近道です。Google提供のGoogle Scholarにはいつもお世話になっています。
いつものように検索したところ、コロナワクチン接種が顔面や口腔粘膜の痛みを引き起こしたという報告は見当たりません。本当は痛みがどの程度の頻度で生じるのかを知りたかったのですが、1例も報告されていないのです。もしかすると、今回の症例が世界初だったのかもしれません。誰も報告していないだけで、世界のあちこちで同様の症状が出ている可能性もありそうです。
検索を続けていくと、米国保健省が運営しているVAERSというホームページが見つかりました。VAERS とはVaccine Adverse Events Reporting System（ワクチン副反応報告）の頭文字をとった略号です。このホームページでは、コロナワクチンに限らずワクチン接種後に生じた副反応を収集して公表しています。年度ごとに全症例が記載されたエクセルファイルをダウンロードすることも可能ですが、一人ひとりの副反応が羅列されているだけで集計はされておらず、自力で分析しないと何もわからないのが難点です。
そんな悩みに答えてくれる研究者がいました。VAERSを利用し、神経学的な副反応を抽出して報告した論文が見つかったのです。ただし、残念ながら痛みを主症状とする病気は含まれていませんでした。
- ギランバレー症候群 575例
- 横断性脊髄炎 250例
- 顔面神経麻痺 1112例
- 脳脊髄炎 47例
- 多発性硬化症 824例
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Ajmera, Kunal M., and Heather Wilkinson. “Neurologic complications of COVID-19 vaccine." J Clin Imag Med Cas Rep 3 (2022): 1650.
コロナワクチン接種による口腔粘膜の副反応についても探してみました。口腔粘膜限定のケースは見つかりませんでしたが、ワクチン接種後に生じた粘膜皮膚症状をメタ分析した論文が見つかりました。メタ分析とは複数の論文の結果を統合し、分析する方法です。口腔粘膜や皮膚に症状が現れるベーチェット病の4名の患者全員が、ワクチン接種によって症状が悪化したという結果でした。
Seirafianpour, Farnoosh, et al. “A systematic review on mucocutaneous presentations after COVID‐19 vaccination and expert recommendations about vaccination of important immune‐mediated dermatologic disorders." Dermatologic Therapy (2022): e15461.
このような調査や考察を症例ごとに行いながらスライドに盛り込む作業は、大変勉強になるだけでなく、さまざまな発見があります。そのうちにスライドを仕上げていく作業が毎晩の楽しみとなりました。今回の講演において最も学習した人間は演者である私です。貴重な機会をいただいたことが、今後の診療に役立つことは間違いありません。
学会や研究会で発表した演題の一覧もスライドにしました。これまでに43回発表していて、そのうち7回は海外で発表しています。大部分は開業後の発表で、口臭や中医学、今回のテーマである不定愁訴に関する内容です。執筆した17篇の論文もスライドで紹介しました。
1年前、谷口会長から指定された経営面に対する影響もまとめました。口腔内科の病気が不定愁訴として敬遠される理由は幾つもあります。「どのような病気かわからない」「どのような診察や検査をすればよいのかわからない」「どのように治療すればよいのかわからない」。わからなければ対応に困り、時間が無駄に費やされ、そこで得られるはずの収入も得られなくなります。院長もスタッフも疲弊し、患者さん本人も困ってしまうでしょう。八方塞がりの状況では、経営的にマイナスしかもたらしません。
しかし、その解決策は単純です。不定愁訴ではなく口腔内科疾患と捉えて理解し、診察し、治療して患者さんの症状が改善すればよいのです。必要な検査と必要な治療を行うことにより、収入にもつながるはずです。何より、患者さんが回復して元の生活を取り戻すことは医療従事者として本望でしょう。
経営面に与える影響として、次のようなプラス面もあります。口腔内科疾患に対応するためには、患者さんが抱える病歴や投薬歴、精神状態まで知る必要があります。家族や職場の人間関係、育ち方、経歴、性格、趣味嗜好にいたるまで質問を重ねていきます。患者さんを深く理解しようとする意識とコミュニケーションスキルは、大きな収穫といえます。
一般的に医学は病気を、看護学は病人を研究する学問ですが、患者さんを知ることについては看護師に分があるでしょう。歯科でいえば歯科衛生士に求められるスキルで、ベテランの歯科衛生士ほど患者さんをよく観察し、理解しています。当然ながら、口腔内科の病気を診ることで身に付けたスキルは虫歯や歯周病の患者さんにも応用できます。こうして常に新しい意味を加えながらその価値を全方位に拡げ、日々の診療を深めていくことが一歯科医としての喜びであり、医院にとっての利益であると思います。
